70歳未満の方が医療機関に入院し、窓口での一部負担金等の支払額を軽減したいときに提出します。
| 提出先 | 事業所を管轄する協会けんぽまたは健康保険組合 |
| 提出期限 | 入院が決まったら、事前に申請 |
健康保険 限度額適用認定申請書
公開日:2012年4月24日
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